• Bilden är en genrebild. Pillren på bilden är inte adhd-läkemedel.

Ett läkemedel som ökar koncentration och uppmärksamhet, samtidigt som det minskar hyperaktivitet och impulsivitet. Ungefär så kan en optimal adhd-behandling beskrivas. Det har kommit flera nya läkemedel de senaste åren. Vad skiljer dem åt? Och hur tänker läkaren för att välja rätt?

Vad händer i kroppen vid adhd-behandling?
De så kallade verkningsmekanismerna är ännu inte helt klarlagda. Men för att göra en lång – och inte färdigutforskad – historia kort; samtliga läkemedel ökar tillgången på viktiga signalsubstanser i hjärnan. Hjärnans frontallob, som kontrollerar mycket av vårt målinriktade beteende, har en särskilt viktig roll i sammanhanget. Den får ett välbehövligt stöd av läkemedelsbehandlingen, eftersom det vid adhd föreligger någon form av obalans i signalsystemen.

Signalsubstanserna det handlar om är främst dopamin och noradrenalin. Förenklat kan man säga att metylfenidat, dexamfetamin och lisdexamfetamin ökar både dopamin och noradrenalin, medan atomoxetin framför allt påverkar noradrenalin. Atomoxetin skiljer sig också åt från de övriga tre genom att inte ha någon så kallad centralstimulerande effekt.

Metylfenidat, dexamfetamin och lisdexamfetamin klassas alla som centralstimulerande. Formellt sett är de narkotikaklassade substanser, men de terapeutiska doser som används vid adhd-behandling är inte beroendeframkallande. Centralstimulerande ämnen påverkar centrala nervsystemet, och ökar både psykisk och fysisk aktivitet. När adhd-hjärnan stimuleras blir den bättre på att bromsa sina egna impulser, och självkontrollen ökar.

Ingen medicin kan bota adhd. Däremot underlättar behandling tillvaron för många personer. Studiedata, läkarerfarenheter och patientberättelser – alla vittnar de om att läkemedel ofta påverkar kärnsymtomen på ett positivt sätt.

– Studier visar att ungefär sju av tio personer med adhd får effekt av metylfenidat. Och de som inte svarar på metylfenidat har en stor chans att bli hjälpta av andra alternativ, säger Kerstin Malmberg, överläkare i barn- och ungdomspsykologi och medicine doktor, som sedan 1980-talet arbetat med utredning och behandling av barn med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar.

 

Fyra substanser
Metylfenidat, dexamfetamin, lisdexamfetamin och atomoxetin. Så heter de fyra olika substanser som i dagsläget är godkända av Läkemedelsverket för adhd-behandling i Sverige.

Men när Kerstin Malmberg ska skriva ut ett recept har hon fler än fyra adhd-läkemedel att välja mellan (se figur). Samma substans används nämligen för att tillverka flera olika läkemedel, som då får olika varunamn.

– Beredningsformen påverkar till exempel om läkemedlet blir kort- eller långverkande. Det finns också läkemedel som på pappret nästan är identiskt lika. Men de små skillnader som faktiskt finns kan vara viktiga, inte minst när rätta doser ska provas ut, säger Kerstin Malmberg.

Metylfenidat är förstahandsvalet enligt Läkemedelsverkets rekommendation, och finns i många olika former som fungerar på lite olika sätt. Kerstin Malmberg startar alltid med ett långverkande metylfenidatläkemedel (varunamn Concerta, Methylphenidate Sandoz, Equasym Depot) och ökar försiktigt upp dosen tills hon når optimal effekt.

  – Metylfenidat är helt enkelt den substans som vi har mest erfarenhet med, det är prövat på flest människor och under längst tid. Men det går inte att standardmedicinera; att hitta rätt dos är ett riktigt detektivarbete. Det gäller att ha tät kontakt under den tid som dosen successivt ökas.

 

Kan ibland kombineras
De kortverkande preparaten använder Kerstin Malmberg med försiktighet, och mycket sällan.

– Det finns möjligen specialfall där ett kortverkande läkemedel kan användas som tilläggsmedicinering, men generellt sett är det oftast bättre att höja dosen på det långverkande preparatet. Man kan visserligen få en synergistisk effekt genom att kombinera olika adhd-läkemedel, men det måste alltid ske i samråd med en specialist.

Det är således bara om långverkande metylfenidat – trots ett gott uppföljningsarbete – inte fungerar som Kerstin Malmberg, i likhet med de flesta kollegor, byter till något annat läkemedel.

Det förekommer dock vissa fall där läkare väljer att starta behandlingen direkt med atomoxetin (varunamn Strattera), redan innan man testat metylfenidat. Detta är inget som i dagsläget rekommenderas av Läkemedelsverkets senaste råd, som är från år 2009. Under hösten har en expertgrupp samlats för att eventuellt revidera riktlinjerna. Kerstin Malmberg har suttit med i dessa diskussioner, men kan förstås inte avslöja något i förväg:

– De nya rekommendationerna kommer troligen i april, då kan vi prata mer om dem, konstaterar hon.

MER FAKTA OM DE OLIKA PREPARATEN

Metylfenidat rekommenderas som förstahandsval av Läkemedelsverket. Erfarenheten är störst med denna substans. Metylfenidat förekommer i en rad varumärken med olika beredningsformer och olika doseringar:

Medikinet och Ritalin finns både som tabletter och kapslar. Tabletterna är kortverkande, med en effekt som varar i 3-4 timmar. Kapslarna är, liksom Equasym Depot, medellångverkande och har effekt i 6-8 timmar. Concerta och Methylphenidate Sandoz är långtidsverkande depotberedningar, med effekt som kvarstår upp till 12 timmar.

Lisdexamfetamin, med varunamnet Elvanse, är långverkande, och består av ett ämne som blir aktivt först när det passerat magtarmkanalen. Läkemedelsverket vill inte att Elvanse används förrän man testat metylfenidatläkemedel utan tillräcklig framgång. 

Dexamfetamin, med varunamnet Attentin, är det senast godkända metylfenidatläkemedlet. Det ska endast användas som andrahandsval om man önskar ett snabbare tillslag och/eller kortare duration än lisdexamfetamin.

Dexamfetamin är just den aktiva substans som blir resultatet av lisdexamfetamins omvandling i kroppen. Detta är förklaringen till varför Attentin verkar snabbt och mer direkt, medan Elvanse har en fördröjt insättande effekt.

Atomoxetin, med varumärket Strattera, är långverkande, med effekt som kvarstår under 24 timmar. Man ökar dosen sakta, och det är viktigt att veta att medicinen ofta inte verkar fullt ut förrän efter 4-6 veckors behandling. Inte heller Strattera rekommenderas som ett förstahandsval om det inte finns särskilda skäl.

Liknande läsning